REGOLAMENTO EUROPEO General Data Protection Regulation n° 679/16
D.Lgs. 101/18 di adeguamento dell'ordinamento nazionale al regolamento europeo e modifica al
ESPRESSIONE DEL CONSENSO
art. 9 GDPR 679/16 – art. 75 e ss. D.Lgs. 196/03
Consapevole che le dichiarazioni non veritiere sono punite a norma di legge, sotto la propria responsabilità, ricevute e
comprese le informazioni di cui agli artt. 13 GDPR – 78 e ss. D.Lgs. 196/03 ai sensi della normativa vigente
CONFERISCE CONSENSO
A Domus Medica Group srl per il trattamento dei dati personali e particolari per le finalità e nei limiti espressi
nell’informativa ricevuta.
Gentile Signore/a, ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation) che prevede alcune incombenze per lo Specialista che per la sua attività professionale ha necessità di raccogliere, registrare in archivio cartaceo o informatico e utilizzare i dati personali dei pazienti per sole finalità di diagnosi e di trattamento e che si rende necessario per il sanitario, acquisire il consenso scritto del paziente che lo autorizza a raccogliere, registrare ed utilizzare i dati personali esclusivamente per la diagnosi ed i trattamenti. Il consenso concesso dal paziente al sanitario di fiducia si estende, per evidenti motivi di continuità terapeutica, anche ai sostituti in caso di assenza del medesimo ed in relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali, si informa quanto segue:
1. I dati da Lei forniti verranno utilizzati allo scopo e per il fine di indagine strumentale specifica denominata ESAME CLINICO ED INDAGINE DI BIOMETRIA DIGITALIZZATA non invasiva:
a) ho avuto modo di comprendere in maniera adeguata ed esauriente le caratteristiche dell’indagine in questione, in termini a me pienamente comprensibili le tecniche di effettuazione dell'esame;
b) ho avuto ampia e dettagliata spiegazione della assoluta mancanza di rischi correlati alle indagini strumentali e della loro non invasività.
c) sono a conoscenza che a seguito di tali rilevazioni mi saranno consegnate elaborazioni grafiche. A questo proposito dichiaro di aver ben compreso che lo scopo di queste elaborazioni grafiche è puramente informativo e che in nessun modo quanto da me visionato può intendersi come vincolante per il risultato finale, che potrebbe essere, e verosimilmente sarà, diverso da quanto elaborato graficamente.
Autorizzo inoltre:
a) la ripresa e l'archiviazione assieme ai miei dati strumentali di fotografie del mio caso. Tale autorizzazione è intesa per i soli fini interni e ne sono specificamente esclusi gli utilizzi divulgativi se non dietro una mia autorizzazione aggiuntiva come appresso indicata;
b) la stampa dei dati che mi sarà rilasciata.
Sono a conoscenza che l'esame non costituisce diagnosi e che potranno essermi richiesti successivi controlli a seguito dell'indagine. In conseguenza di quanto dichiarato ed in piena fiducia, autorizzo il Centro ed i suoi collaboratori ad effettuare gli esami. Autorizzo altresì ad effettuare le eventuali procedure tecniche e le alternative prescritte, che si dovessero rendere necessarie a seguito dei risultati degli esami. In particolare mi è stato chiaramente spiegato che eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici e terapeutici, che in corso di esecuzione si rendessero necessari, mi verranno indicati, di volta in volta, per approvazione. Ho chiaramente compreso le finalità del trattamento cui verrò sottoposto, le eventuali alternative terapeutiche percorribili nel mio caso, i rischi impliciti nel trattamento, le principali caratteristiche funzionali ed estetiche di eventuali manufatti che mi verranno applicati.
2. Le modalità con la quale verranno trattati i dati personali contemplano che il trattamento dei Dati verrà effettuato in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere attuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a trattarli nel rispetto delle regole di sicurezza previste dalla Legge e/o dai Regolamenti interni. In particolare, i Dati saranno trattati mediante loro acquisizione, consultazione, classificazione, nonché mediante produzione di liste od elenchi.
3. Il conferimento di Dati non è obbligatorio per la consultazione, ma diviene obbligatorio quando viene acquistato o richiesto un servizio. La mancata compilazione dei "campi obbligatori" durante la registrazione rende impossibile l’erogazione del servizio o delle prestazioni richieste.
4. I dati forniti potranno essere comunicati a: specialisti del team del Centro.
5. Il titolare del trattamento dei dati personali è il responsabile del Centro.
6. In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali; b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; d) ottenere la limitazione del trattamento; e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento; g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione. h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; j) proporre reclamo a un’autorità di controllo. Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata al nostro Centro.
Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto l’informativa che precede.
Io sottoscritto/a alla luce dell’informativa ricevuta
al trattamento dei miei dati personali inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati.
alla comunicazione dei miei dati personali ad enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa.
al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali così come indicati nell’informativa che precede.
